Bogucice, dnia 17 września 2016 

DEKLARACJA

Wyrażam zgodę na udział syna ……………………………………………………….. w wycieczce z Brennej do Szczyrku trasa biegnie przez Karkoszczonkę na Górkę w Szczyrku, która odbędzie się w dniach 17 września 2016 roku, koszt 5 zł, wyjazd o godz. 8.00, organizowanej przez ks. Adama Paliona.

Wyrażam również zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitacją w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia w/w uczestnika w czasie wycieczki. Jednocześnie nie znam przeciwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wyciecze. 

tel. kontaktowy rodzica:………………         ………………………………………………

                                                                                                podpis rodzica